ASUHAN KEPERATAWAN PADA
LANSIA
DENGAN HIPERTENSI
Untuk
memenuhi tugas matakuliah keperawatan gerontik
Yang
dibina oleh Ibu Lenni Saragih, S.KM, M. Kes
Oleh:
Renanda
Nur’afika
NIM.
P1721084108
2B / D3
Keperawatan Malang
POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN
KEPERAWATAN
D3
KEPERAWATAN MALANG
APRIL
2020
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT
Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes
Kemenkes Malang
1. BIODATA
Unit/ UPT :
- Nama
Wisma : -
Nama Klien : Ny. M No
Reg. : -
U m u r : 71 tahun Jenis
Kelamin : Perempuan
Alamat
asal : Ds. Babadan Kec.
Pace Kb. Nganjuk
Tanggal
waktu datang: - Lama
tinggal di Panti : -
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tn. P
Alamat : Ds. Babadan
Kec. Pace Kb. Nganjuk Telp.:
081556777888
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Pasien mengeluh
sakit pada kepala hingga leher dengan skala nyeri 7
Riwayat penyakit sekarang : Pasien
mengeluh nyeri pada kepala bagian atas sampai ke leher, tampak pucat, pusing
sejak 2 hari yang lalu, pasien sudah berobat ke puskesmas pace tadi pagi
Riwayat penyakit yang lalu : Ny. M sudah
menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan rajin mengonsumsi
captopril 25mg
Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___
1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : ____ Ya _____ Tidak. Suka makan manis : ____Ya _____ Tidak
Mengkonsumsi
tinggi purin : _____Sering _____Kadang
_____tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak :
____Sering ______Kadang _____Tidak pernah
Alkohol :___ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis :
_____________________________________________________
Mengkonsumsi
obat – obatan dijual bebas /tanpa resep
: ___ Tidak __ Ya Macam : Puyer 38 dengan kandungan
Paracetamol 350mg, Acetosan 300mg, Coffein 50mg
Alergi ( Obat, makanan, plester,
cairan ) : ____ Tidak _____ Ya Macam : _________ ____________________________ Reaksi
:___________________________________
Harapan tinggal di panti : Pasien sekarang tinggal di rumah
bersama anak dan cucu
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (
pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
Ny. M mengatakan sudah tau tentang
penyakitnya yaitu berupa tekanan darah yang tinggi, Ny. M juga mengatakan tau
penyebab penyakit yang diderita adalah karena kebiasaan makan makanan asin dan
tinggi purin dengan gejala pusing, sekarang Ny. M sudah mengurangi konsumsi
makanan asin dan tinggi purin juga terapi obat captopril 25mg resep dari
puskesmas.
Pengetahuan tentang pencegahan
penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Mengurangi konsumsi makanan rendaah garam
dan rendah lemak
Pengetahuan tentang
keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
Jika merasa pusing maka pasien langsung
menghentikan aktivitasnya dan berbaring di permukaan datar bila mungkon
langsung menuju kamar
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan
sehari-hari (Indeks Barthel)
|
No
|
Kriteria
|
Dengan Bantuan
|
Mandiri
|
Skor Yang Didapat
|
|
1
|
Makan
|
5
|
10
|
10
|
|
2
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur, atau sebaliknya
|
5-10
|
15
|
15
|
|
3
|
Personal toilet (cuci muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
|
0
|
5
|
5
|
|
4
|
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
|
5
|
10
|
10
|
|
5
|
Mandi
|
0
|
5
|
5
|
|
6
|
Berjalan di permukaan datar (jika tidak
bisa, dengan kursi roda )
|
0
|
5
|
0
|
|
7
|
Naik turun tangga
|
5
|
10
|
10
|
|
8
|
Mengenakan pakaian
|
5
|
10
|
10
|
|
9
|
Kontrol bowel (BAB)
|
5
|
10
|
10
|
|
10
|
Kontrol Bladder (BAK)
|
5
|
10
|
10
|
|
|
Jumlah :
|
80
|
||
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika
skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU :__ Tidak
__ Kruk __
Pispot disamping tempat tidur
_____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain,
sebutkan___________________
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya
Macam : Garam dan lemak
Program
diit saat ini :____Tidak
_____ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan :3/4
Frekwensi
dalam1 hari: 2x
Nafsu makan:____Normal
__ Bertambah __ Berkurang ___
Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah
__Stomatitis
Berat badan saat ini : 57 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
__ tidak naik/turun _______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat
___cairan
Gigi palsu: ___Tidak
___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/hari ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih dan teh
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi
: _______ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat
lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu Tgl
Defekasi terakhir: 14 April 2020
Pola BAB saat ini :
____dalam batas normal (DBN)
____ Konstipasi
___Diare ___Inkontinensia
___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : Kuning kecoklatan
Colostomy : ____ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy :
___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 4
kali/hari Jumlah: 400 cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: Jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol
6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 7 jam/malam hari 1 jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak
Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari
____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___
Nyeri/tdk nyaman ____Gangg.
Psikologis, sebutkan __________________________________________________________________________________
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan
obsevasi perawat)
Keadaan mental: ____ stabil
___Afasia ___Sukar
bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional ____tidak ada
masalah (Lihat
Lampiran Form 2) Berbicara: ___Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat
berkomunikasi verbal, Bahasa yang
dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : Jawa
Kemampuan memahami:___Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi
intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
____Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat
Lampiran Form 3)
Pengkajian
kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE
: _______ tidak ada gangguan
kognitif
______gangguan kognitif
sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: _____Level minimal ___Ringan ___Sedang
____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan :
___Tidak ____Ya
______________________________
Pengkajian
Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : _____Tidak ada
depresi _____Ada depresi (Lihat
Lampiran Form 6 )
Pendengaran:__DBN
___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka
___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN
___Kacamata ___Lensa
kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya
___Tidak
Nyeri:______ Tidak
___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara
:________________________________
_____ Tdk Dapat
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan
dengan dirawat di rumah : Tidak ada masalah dengan anggota keluarga
Adakah ancaman perubahan
penampilan/kehilangan anggota badan
___Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : _____Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : _______ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap
kesembuhan penyakit : ________Tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan
: ____Tidak _____ Ya
9. POLA
KOPING/ TOLERANSI STRES
Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : ___Konstruktif
/efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu
10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir
(PMT): 23 tahun yang lalu
Masalah Menstruasi/Hormonal:___Tidak ___Ya
Pap Smear Terakhir: 23 tahun yang lalu
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya
___Tidak Gangguan seksual
_________
_________________ Penyebab :
_______________________________________________
11.
PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Sebagai orang tua dirumh dan
menemani cucu bermain
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada
masalah ___Ada masalah, sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung:
___Pasangan(Istri/Suami)
____Saudara/famili ____Orang
tua/wali
____ teman dekat ____
tetangga _____Anak
Interaksi dengan orang lain :
___Baik ___ Ada masalah
___________________________
Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya
___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik ____ Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form
7)
12.
NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan)__
Meminta dikunjungi
Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita: Pasien percaya
bahwa penyakit yang diderita adalah hadiah dari tuhan dalam rangka perawatan
diri sendiri
Distres Spiritual :
____ Tidak _____ Ya,
sebutkan______________________________________
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN
A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___
Baik ___ Lemah/ berbaring di TT
Kesadaran : ____CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma
Suhu: 36,7ºC
Nadi : 93x/menit
Tekanan darah: 180/110 mmHg
Nadi: ______Adekuat
teratur ____Lemah ____Tidak teratur RR: 20x/menit
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka.
Atas ___DBN Suara
abnormal _______________________________
Lobus Ki.
Atas ___DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka.
Bawah ___DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka.
Bawah ___DBN Suara
abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal
________________________________
Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai :
____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis):
__kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri
(pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada
C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ___DBN
___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu
kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: ___tidak
ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: ___Tidak ada ___Ya
(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar:
___Tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal:
___Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang
Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: ___DBN
____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus:
___Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya
Nyeri
tekan :
___Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung
: ____Tidak ____Ya
Tearaba massa/tumor : ____Tidak
___Ya
Regio
_____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: ___Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan:
____Ki dan Ka
Reaksi
terhadap cahaya
Kiri: ___Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: ___Ya ___Tidak
sebutkan________________________________
Keseimbangan:
1) skore 19 , kesimpulan ______
baik ____cukup _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 19,
kesimpulan : ______ baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat
Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: ___Sama Kuat
___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka
___Ki)
Parastesia/kesemutan :
____Tidak ____Ya Sebutkan: Kesemutan di bagian betis
Anastesia : ____Tidak _____Ya
Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
|
Jenis
|
Hb
|
GDP/GD
2 Jam PP
|
HDL/ LDL/VLDL
|
Uric Acid
|
Ureum
|
Widal
|
Lain-2
Eritrosit
|
Lain-2
Goldar
|
|
Hasil
|
14,9
|
135
|
160
|
6,4
|
44
|
-
|
4,8
|
B
|
|
Tgl
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
13/4/20
|
2. Foto Rontgen : Tidak
dilakukan pemeriksaan
3. ECG :
Tidak ada takikardi
4. USG :
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Lain-lain :
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Cara pemberian
|
|
Amlodipine bensilate 10mg
|
1x1
|
Oral sesudah makan
|
|
Candesartan Cilexetil 16mg
|
1x1
|
Oral sesudah makan
|
NAMA PERAWAT: Renanda
Nur’afika TANDA
TANGAN : _________________
JABATAN :
Perawat ruangan TANGGAL : 14 April 2020
Lampiran Form
1 :
Pengkajian
determinan nutrisi pada lansia:
|
No
|
Indicators
|
score
|
|
1.
|
Menderita sakit atau kondisi yang
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
|
0
|
|
2.
|
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
|
0
|
|
3.
|
Makan sedikit buah, sayur atau olahan
susu
|
0
|
|
4.
|
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan
minum minuman beralkohol setiap harinya
|
0
|
|
5.
|
Mempunyai masalah dengan mulut atau
giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
|
2
|
|
6.
|
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk
membeli makanan
|
0
|
|
7.
|
Lebih sering makan sendirian
|
0
|
|
8.
|
Mempunyai keharusan menjalankan terapi
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
|
0
|
|
9.
|
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg
dalam enam bulan terakhir
|
0
|
|
10.
|
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik
yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
|
0
|
|
|
Total score
|
2
|
American Dietetic
Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional
risk
Lampiran Form
2
1. Pengkajian Masalah
emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3)
Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4)
Apakah klien sering was-was atau kuatir
 |
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari
1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang
lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas
anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih
dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan : Tidak ada masalah
(Depkes RI,
2004)
Lampiran FORM
3
2. Pengkajian
Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable
mental status quesioner).
Ajukan beberapa
pertanyaan pada daftar dibawah ini :
|
Benar
|
Salah
|
Nomor
|
Pertanyaan
|
||
|
√
|
|
1
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
||
|
√
|
|
2
|
Hari apa sekarang ?
|
||
|
√
|
|
3
|
Apa nama tempat ini ?
|
||
|
√
|
|
4
|
Dimana alamat anda ?
|
||
|
√
|
|
5
|
Berapa umur anda ?
|
||
|
√
|
|
6
|
Kapan anda lahir ?
|
||
|
√
|
|
7
|
Siapa presiden Indonesia ?
|
||
|
√
|
|
8
|
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
|
||
|
√
|
|
9
|
Siapa nama ibu anda ?
|
||
|
√
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, secara menurun
|
||
|
10
|
|
JUMLAH
|
|||
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan
berat
Lampiran FORM 4
3.
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
|
No
|
Aspek
Kognitif
|
Nilai
maksimal
|
Nilai
Klien
|
Kriteria
|
|
1
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan dengan
benar :
Tahun : 2020 Hari : Selasa
Musim : Hujan Bulan : April
Tanggal : 14
|
|
2
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Rumah anak.
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota : Nganjuk
|
|
3
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
|
|
4
|
Perhatian dan kalkulasi
|
5
|
5
|
Meminta klien
berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2).
86 3). 79 4). 72 5). 65
|
|
5
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
|
|
6
|
Bahasa
|
9
|
9
|
Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).
1). Kursi
2). Televisi
3). Minta klien
untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
”tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas
ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata
anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar
2 segi lima yang saling bertumpuk
  |
|
Total nilai
|
30
|
30
|
|
|
Interpretasi hasil :
24 – 30 :
tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :
gangguan kognitif sedang
0 -
17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric
Anxiety Scale)
|
No
|
Pertanyaan
|
Nilai
|
Keterangan
|
|||
|
Tidak Pernah (0)
|
Pernah (1)
|
Jarang (2)
|
Sering (3)
|
|
||
|
1.
|
Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?
|
|
√
|
|
|
|
|
2.
|
Apakah nafas Anda pendek?
|
√
|
|
|
|
|
|
3.
|
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
|
√
|
|
|
|
|
|
4.
|
Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
|
√
|
|
|
|
|
|
5.
|
Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?
|
√
|
|
|
|
|
|
6.
|
Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?
|
|
|
√
|
|
|
|
7.
|
Apakah Anda malu/takut dipermalukan?
|
|
√
|
|
|
|
|
8.
|
Apakah Anda sulit untuk tidur?
|
|
|
√
|
|
|
|
9.
|
Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur /tidak nyenyak?
|
|
√
|
|
|
|
|
10.
|
Apakah Anda mudah tersinggung?
|
|
|
|
√
|
|
|
11.
|
Apakah Anda mudah marah?
|
|
|
√
|
|
|
|
12.
|
Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?
|
√
|
|
|
|
|
|
13.
|
Apakah Anda mudah terkejut?
|
|
√
|
|
|
|
|
14.
|
Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?
|
√
|
|
|
|
|
|
15.
|
Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain
|
√
|
|
|
|
|
|
16.
|
Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung?
|
√
|
|
|
|
|
|
17.
|
Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
|
√
|
|
|
|
|
|
18.
|
Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
|
√
|
|
|
|
|
|
19.
|
Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?
|
√
|
|
|
|
|
|
20.
|
Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
|
√
|
|
|
|
|
|
21.
|
Apakah Anda merasa lelah?
|
|
√
|
|
|
|
|
22.
|
Apakah Anda merasa otot-otot tegang?
|
|
|
√
|
|
|
|
23.
|
Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau
otot kram?
|
|
√
|
|
|
|
|
24.
|
Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?
|
√
|
|
|
|
|
|
25.
|
Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?
|
√
|
|
|
|
|
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun
cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut
yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah
sama sekali,
Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang,
Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan
semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
|
No
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
||
|
Ya
|
Tdk
|
Hasil
|
||
|
1.
|
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
|
0
|
1
|
0
|
|
2.
|
Anda merasa bosan dengan berbagai
aktifitas dan kesenangan
|
1
|
0
|
0
|
|
3.
|
Anda merasa bahwa hidup anda hampa /
kosong
|
1
|
0
|
0
|
|
4.
|
Anda sering merasa bosan
|
1
|
0
|
0
|
|
5.
|
Anda memiliki motivasi yang baik
sepanjang waktu
|
0
|
1
|
1
|
|
8.
|
Anda takut ada sesuatu yang buruk
terjadi pada anda
|
1
|
0
|
1
|
|
7.
|
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang
waktu
|
0
|
1
|
0
|
|
8.
|
Anda sering merasakan butuh bantuan
|
1
|
0
|
0
|
|
9.
|
Anda lebih senang tinggal dirumah
daripada keluar melakukan sesuatu hal
|
1
|
0
|
0
|
|
10.
|
Anda merasa memiliki banyak masalah
dengan ingatan anda
|
1
|
0
|
0
|
|
11.
|
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat
luar biasa
|
0
|
1
|
0
|
|
12.
|
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup
anda
|
1
|
0
|
0
|
|
13.
|
Anda merasa diri anda sangat energik /
bersemangat
|
0
|
1
|
1
|
|
14.
|
Anda merasa tidak punya harapan
|
1
|
0
|
0
|
|
15.
|
Anda berfikir bahwa orang lain lebih
baik dari diri anda
|
1
|
0
|
0
|
|
Jumlah
|
3
|
|||
Geriatric
Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka
diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN
LANSIA
Alat Skrining yang
dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
|
NO
|
URAIAN
|
FUNGSI
|
SKORE
|
|
1.
|
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
|
ADAPTATION
|
2
|
|
2.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
|
PARTNERSHIP
|
1
|
|
3.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
|
GROWTH
|
2
|
|
4.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
|
AFFECTION
|
1
|
|
5.
|
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
|
RESOLVE
|
1
|
|
Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah
: skore 0
Intepretasi:
<
3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
>
6 = Fungsi baik
|
TOTAL
|
7
|
|
Smilkstein,
1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan
|
No
|
INSTRUKSI
PENILAIAN (TINETTI BALANCE)
|
Skor
|
|
1.
|
Posisi
Duduk
a.
Belajar atau
slide di kursi
b.
Stabil dan
aman
|
0
1
|
|
2.
|
Berdiri
dari kursi
a.
Tidak mampu,
bila tanpa bantuan
b.
Mampu, tapi
menggunakan kekuatan lengan
c.
Mampu
berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
|
0
1
2
|
|
3.
|
Usaha
untuk berdiri
a.
Tidak mampu,
bila tanpa bantuan
b.
Mampu, tapi
lebih dari 1 upaya
c.
Mampu dalam
satu kali upaya
|
0
1
2
|
|
4.
|
Berdiri
dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a.
Tidak kokoh
(Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)
b.
Kokoh, tapi
dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.
Berdiri
tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
|
0
1
2
|
|
5.
|
Keseimbangan
berdiri
a.
Tidak kokoh
(Goyah, tidak stabil)
b.
Berdiri
dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan
alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.
Berdiri
tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan
|
0
1
2
|
|
6.
|
Subyek
dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa
mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a.
Mulai terjatuh
b.
Goyah/Sempoyongan,
tapi dapat mengendalikan diri
c.
Kokoh
berdiri (stabil)
|
0
1
2
|
|
7.
|
Berdiri
dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a.
Tidak kokoh
(goyah, sempoyongan)
b.
Berdiri
kokoh (stabil)
|
0
1
|
|
8.
|
8.1
Berbalik 360°
a.
Tidak mampu
melanjutkan langkah (berputar)
b.
Dapat
melanjutkan langkah (berputar)
8.2
Berbalik 360°
c.
Tidak kokoh
(goyah, sempoyongan)
d.
Berdiri
kokoh (stabil)
|
0
1
0
1
|
|
9.
|
Duduk
ke kursi
a.
Tidak aman
(kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi)
b.
Menggunakan kekuatan
lengan atas, tidak secara perlahan
c.
Aman,
gerakan perlahan-lahan
|
0
1
2
|
|
10.
|
Melakukan
perintah untuk berjalan
a.
Ragu-ragu,
mencari objek untuk dukungan
b.
Tidak
ragu-ragu, mantap, aman
|
0
1
|
|
11.
|
11.1.
Ketinggian kaki saat melangkah
a.
Kaki kanan:
· Kenaikan
tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
· Konstan
dan tinggi langkah normal
b.
Kaki kiri:
· Kenaikan
tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
· Konstan
dan tinggi langkah normal
11.2.
Panjang langkah kaki:
a. Kaki
kanan
· Langkah
pendek tidak melewati kaki kiri
· Melewati
kaki kiri
b. Kaki
kiri
· Langkah
pendek tidak melewati kaki kanan
· Melewati
kaki kanan
|
0
1
0
1
0
1
0
1
|
|
12.
|
Kesimetrisan
langkah
a.
Panjang
langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama
b.
Panjang
langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
|
0
1
|
|
13.
|
Kontinuitas
langkah kaki
a.
Menghentikan
langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah)
b.
Langkah
terus-menerus/berkesinambungan
|
0
1
|
|
14.
|
Berjalan
pada jalur yang ditentukan atau koridor
a.
Penyimpangan
jalur yang terlalu jauh
b.
Penyimpangan
jalur ringan/sedang/butuh alat bantu
c.
Berjalan
lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
|
0
1
2
|
|
15.
|
Sikap
tubuh saat berdiri:
a.
Terhuyun-huyun,
butuh alat bantu
b.
Tidak
terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan
c.
Tubuh
stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
|
0
1
2
|
|
16.
|
Sikap
berjalan
a.
Tumit tidak
menempel lantai sepenuhnya
b.
Tumit
menyentuh lantai
|
0
1
|
|
TOTAL
SKOR
|
12
|
|
|
|
28
|
|
Tinetti
Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
≤
18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN FOKUS
|
Tanggal/Nama Perawat
|
Data Fokus
|
Masalah
|
|
14-04-2020/Rena
|
Pola
:
S: Pasien mengatakan sudah mengidap penyakit hipertensi
30 tahun yg lalu, jika kambuh kadang mengalami pusing dam nyeri sakit kepala
di bagian belakang menjalar hingga belakang
P : Tekanan darah tinggi
Q : Cekot-cekot
R : Kepala bagian belakang hingga leher
S : 7 (1-10)
T : Hilang Timbul
O:
Pasien nampak kesakitan
dan memegangi kepala dan leher bagian belakang
TD : 180/100 mmHg
S : 36,6ºC
N : 93X/menit
RR : 20x/menit
|
Stress/
makan makanan yang menyebabkan tekanan darah tinggi
↓
Tekanan
darah tinggi (HIPERTENSI)
↓
Vasokontraksi
anteri pefier
↓
Nyeri
Akut
|
|
14-04-2020/Rena
|
Pola
S: pasien mengatakan jika kepalanya pusing dan nyeri
hingga belakang leher, pasien tidak
dapat beraktivitas seperti biasanya. Pasien
mengatakan jika kepalanya sedang nyeri pasien lebih banyak tidur
O: pasien nampak sedang tiduran di atas kasur.
Pasien terlihat tidak melakukan aktivitas apapun
TD : 180/100 mmHg
S : 36,6ºC
N : 93X/menit
RR : 20x/menit
|
Tekanan
darah tinggi (HIPERTENSI)
↓
Penurunan
curah jantung
↓
Suplai
dan kebutudan O2 tidak seimbang
↓
Nyeri
kepala
↓
Intoleran
atkivitas fisik
|
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi
masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
Diagnose Keperawatan/Masalah Kolaboratif
|
Evaluasi
|
|
|
Tgl:
14/4/2020
|
Tgl:
15/4/2020
|
|
|
Nyeri Akut
|
M
|
T
|
|
Intoleransi Aktivitas
|
M
|
T
|
|
Kode Status A=Aktif
T=Teratasi
D=Disingkirkan T=Tidak
Berubah
Kode Evaluasi S=Stabil
M=Membaik *B=Memburuk *TK=Tidak Ada
Kemajuan
|
||
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ny. M
Ruang :
Di rumah
|
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Tgl/Inisial Perawat
|
Intervensi
|
|
Nyeri Akut
|
Dengan dilakukan tindakan selama 2x24 jam
diharapkan klien dapat mempertahankan tingkat nyeri dengan kriteria hasil:
1.
Keluhan
nyeri (5)
2.
Meringis
(5)
3.
Gelisah
(5)
|
14/4/2020
R
|
Manajemen nyeri:
1.
Identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.
Identifikasi
skala nyeri
3.
Identifikasi
faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4.
Berikan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
5.
Kontrol
lingkungan yang memeperberat rasa nyeri (suhu, pencahayaan, kebisingan)
6.
fasilitasi
istirahat tidur
|
|
Intoleransi Aktivitas
|
Dengan dilakukan tindakan selama 2x24 jam
diharapkan klien dapat mempertahankan toleransi aktivitas dengan kriteria hasill:
1.
kemudahan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari (5)
2.
Kecepatan
berjalan (5)
3.
Tekanan
darah (5)
|
14/4/2020
|
Terapi aktivitas:
1.
Identifikasi
kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
2.
Monitor
respon emosional fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
3.
Koordinasikan
pemilihan aktivitas sesuai usia
4.
Libatkan
keluarga dalam aktivitas
5.
Fasilitasi
aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
|
CATATAN
KEMAJUAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Ny. M
Ruang :
Di rumah
|
Tanggal/Jam/Diagnosa Keperawatan
|
Catatan
|
Nama/Tanda Tangan Perawat
|
|
14-4-2020/20.00/Nyeri Akut
|
S: Klien mengatakan nyeri kepala
berkurang tapi masih nyeri
O: Klien tampak lebih tenang dan nyaman
TD: 150/100mmHg
N: 90x/menit
S: 36,6ºC
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
I: Melakukan tindakan control nyeri
nonfarmakologis, kontrol lingkungan, memfasilitasi istirahat tidur
E: Keadaan klien membaik
|
Renanda
|
|
14-4-2020/20.00/Intoleransi Aktivitas
|
S: klien mengatakan sudah bisa berjalan
sendiri ke kamar mandi tetapi masih dengan bantuan
O: Klien tampak melakukan aktivitas
sehari-hari (makan, bak, bab) dengan lebih nyaman
TD: 150/100mmHg
N: 90x/menit
S: 36,6ºC
RR: 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
I: mengoordinasikan aktivitas yang sesuai
dengan usia, melibatkan keluarga dalam beraktivitas, melatih relaksasi otot
E: Masalah klien Membaik
|
Renanda
|
|
15-4-2020/20.00/Nyeri Akut
|
S: Klien mengatakan nyeri kepala sudah
hilang
O: Klien terlihat tenang dan nyaman
TD: 130/100mmHg
N: 90x/menit
S: 36,6ºC
RR: 19x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi keperawatan
I: Implementasi keperawatan dihentikan
E: Masalah klien Teratasi
|
|
|
15-4-2020/20.00/Intoleransi Aktivitas
|
S: klien mengatakan sudah bisa berjalan
sendiri ke kamar mandi tanpa bantuan orang lain
O: Klien tampak melakukan aktivitas
sehari-hari (makan, bak, bab) dengan lebih nyaman dan tanpa bantuan anggota
keluarga
TD: 130/100mmHg
N: 90x/menit
S: 36,6ºC
RR: 19x/menit
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi keperawatan
I: Implementasi keperawatan dihentikan
E: Masalah klien Teratasi
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar